子宮頸がん予防（HPV）ワクチンを自費で接種した方への費用助成

子宮頸がん予防（HPV）ワクチンの積極的勧奨を差し控えている間に、定期接種の対象年齢を過ぎて、自費で接種した方に対し接種費用を助成します。対象者は、受付期限内に申請をお願いします。

対象者

以下の条件を全て満たす方

1.平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女性の方

2.令和4年4月1日時点で小林市に住民登録がある方

3.子宮頸がん予防ワクチンの定期接種対象年齢（小学6年生から高校1年生相当まで）の間に3回の接種を完了していない方

4.17歳（高校2年生相当）となる年度の初日から令和4年3月31日までに国内の医療機関でHPVワクチン（2価サーバリックス又は4価ガーダシル）の接種を自費で受けた方

助成額

上限額（接種1回あたり、18,238円）の範囲内で、最大3回分の接種費用を助成します。

※接種に要した交通費、宿泊費、書類の発行に要した文書料等は接種費用に含みません。

申請期限

令和7年3月31日まで

申請方法

以下の書類を揃え、こども課（小林市保健センター）まで提出ください。

1.小林市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成金申請書兼請求書 様式第1号(PDFファイル:85KB)

※申請者の印鑑が必要です。

2.被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類（住民票、運転免許証、健康保険証等）の写し

※申請者と被接種者が異なる場合は双方のものを提出してください。

3.振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカード（口座番号等確認のため）の写し

4.接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等）

※原本に限ります。添付できない場合は、こども課までお問い合わせください。

5.接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等）

支給の決定について

申請後、概ね1か月を目途に「小林市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用支給決定通知書」を送付し、後日振り込みます。

※支給要件に該当しなかった場合は、書類受理後に不支給通知を送付いたします。