指定等手続きについて（地域密着型サービス事業所）

令和6年12月1日から指定・更新・廃止・休止・再開及び加算に関する各届出については、原則「電子申請・届出システム」での提出になります。
やむを得ない事情で、紙媒体での申請を行いたい場合は、長寿介護課までご相談ください。

※※ 令和6年12月1日より電子申請・届出システムから行ってください ※※

新規指定を希望する場合は、事前に長寿介護課へご相談ください。申請は指定希望日の3か月前までに行ってください。
あわせて「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」もご提出ください。

※※ 令和6年12月1日より電子申請・届出システムから行ってください ※※

指定有効期間（6年）満了日のおおむね2か月前に、指定更新の案内を通知します。指定更新の手続きを行わない場合、指定の効力を失いますので、指定更新を希望する場合は、案内をご確認の上、手続きください。

• 別紙様式第二号（一）_指定申請（地域密着型）(Excelファイル:264.6KB)
• 別紙様式第二号（二）_指定更新申請（地域密着型）(Excelファイル:264.9KB)

申請するにあたって、必要な添付書類については、次のチェックリストで確認ください。

• 添付書類チェックリスト(Excelファイル:169.2KB)

• 様式1 勤務表_認知症対応型通所介護(Excelファイル:298.7KB)
• 様式1 勤務表_小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:210.8KB)
• 様式1 勤務表_認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:209.8KB)
• 様式1 勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:320.1KB)
• 様式1 勤務表_地域密着型通所介護(Excelファイル:305.9KB)
• 様式1 勤務表_汎用(Excelファイル:135KB)
• 様式2 管理者経歴書(Excelファイル:16.8KB)
• 様式3_平面図(Excelファイル:12.2KB)
• 様式4_設備等一覧表(Excelファイル:13.2KB)
• 様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:11.5KB)
• 様式6_誓約書(Excelファイル:17.6KB)
• 様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(Excelファイル:10.9KB)

※ここに掲載していない様式で必要なものがある場合は、市長寿介護課へお問い合わせください。

※※ 令和6年12月1日より電子申請・届出システムから行ってください ※※

事業所において、新たな加算等の追加や、変更が生じた場合は、届出を行う必要があります。該当する様式に必要な事項を記載し、電子申請・届出システムにより必要な書類を添えて手続きください。

※※ 令和6年12月1日より電子申請・届出システムから行ってください ※※

【令和6年4月・5月変更分】

• 別紙2_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型）(Excelファイル:122.1KB)

【令和6年6月～令和6年3月変更分】

• 別紙2_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型）（R6.6以降分）(Excelファイル:131.4KB)

【令和7年4月以降分】

• 別紙2_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型）（R7.4～）(Excelファイル:122.6KB)

必要な添付様式を次の備考（別紙1-3）で確認し、別紙様式（地域密着型）ファイルをダウンロードして、電子申請・届出システムにて提出ください。

備考(別紙1-3）地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス(PDFファイル:67.5KB)

体制等に関する届出書_別紙（地域密着型サービス）(圧縮ファイル:547.4KB)

提出期限：算定する月の前月の15日まで

提出方法：「電子申請・届出システム」にて提出

※※ 令和6年12月1日より電子申請・届出システムから行ってください ※※

• 別紙様式第二号（四）_変更届（地域密着型）(Excelファイル:258.4KB)

※※ 令和6年12月1日より電子申請・届出システムから行ってください ※※

• 別紙様式第二号（三）_廃止・休止届（地域密着型）(Excelファイル:22.5KB)

※※ 令和6年12月1日より電子申請・届出システムから行ってください ※※

• 別紙様式第二号（五）_再開届（地域密着型）(Excelファイル:255.9KB)

• 別紙様式第二号（六）_指定辞退届（地域密着型）(Excelファイル:257.1KB)