様式１号（第５条関係）　　　小林市妊婦支援給付金（１回目）支給申請書兼請求書「やさしいにほんご」

小林市（１）

年　　月　　日
小林　

（１）のについて、のをし、びします。

１　・
ふりがな			
なまえ	　　　　　　　　㊞	　　　　	

を
した日	年　　月　　日	ちゃんまれる日	　年　　月　　日	
をしたの
（現住所とったらだけ）		

２　（）　５０，０００　

３　
	
　　　　

		　　　　　　　　（）
　　　　　　　　（）
　　　　　　　　　　	
	 ・ 			
の
フリガナ		

【もずください】

【】

（１）のをするは、①から⑥までのてのをし、□に（☑）してください。

□てのについてし、します。

①	　をし、によるののをけました。
②	　になどのをうことをします。
③	　ので、による（１）のをけていません。
④	　による（１）のについて、のにすることにします。
⑤	　からてにわたるれないにとなるには、、、がした（や、でする）について、にじて・することにします。
⑥	　（１）の、のについてがあることがしたやがしたには、（１）をします。

（）・　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
【】
□・の、、ができるのし
（の、（）、など）
□のはのし
※をください。