様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日
　　　小林市長　　　　　　　様

小林市移住支援金交付申請書

　小林市移住支援金交付要綱第４条の規定に基づき、小林市移住支援金の交付を申請します。

１　申請者欄
フリガナ		生年月日	
氏名		　　　年　　月　　日	
住所	〒	電話
番号		
メールアドレス		

２　移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください。）
世帯の
区分		２人以上の
世帯	同時に移住した世帯員数		単身世帯	
			　　　　　　　人（※１）			
			(内　18歳未満の世帯員数)			
			　　　　　　　人			
移住支援金の種類		就業		起業	
　　(※１)　１の申請者本人を含まない人数を記入してください。

３　交付申請額
　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

４　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください。）(※２)
申請日から５年以上継続して、小林市に居住し、かつ、就業・起業する意思について		Ａ　意思がある		Ｂ　意思がない	
(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		Ａ　３親等以内の親族に該当しない		Ｂ　３親等以内の親族に該当する	
暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者でないこと		Ａ　確約する		Ｂ　確約しない	
(※２)　各種確認事項のＢに該当する場合は、小林市移住支援金の支給対象となりません。	
（裏面に続く。）

４　東京23区又は東京圏（条件不利地を除く。）の居住履歴　※５年以上の居住履歴を記載
期間	住所	
～		
～		
～		
～		
～		
～		
　　Ｕターンの別
宮崎県へＵターンした方は、該当する欄に○を付けてください。
（世帯主）		Ｕターン		Ｕターン
以外		世帯員に宮崎県へＵターンした方がいる場合は、○を付けてください。		

５　東京23区への通勤履歴　※５年以上の通勤履歴を記載
期間	就業先	就業地	
～			
～			
～			
～			
～			
～			

(添付書類）
□小林市移住支援金の交付申請に関する誓約書（様式第２号）
□個人情報の取扱いに関する同意書（様式第３号）
□官公署等が発行した申請者本人の写真の表示のある身分証明書の写し
□移住元の住民票の除票の写し又は戸籍の附票の写し（世帯全員分）
□市の住民票の写し（世帯全員分）
□移住元での通勤履歴が確認できる書類（企業等の就業証明書、開業届出済証明書等）
□就業証明書（移住支援金の申請用）（様式第４号。就業した場合に限る。）
□就業証明書（移住支援金（テレワーク）の申請用）（様式第５号。就業した場合であって、テレワークにより勤務する者に限る。）
□申請者又は当該申請者と同一の世帯に属する者の戸籍の附票の写し又は住民票の写し（関係人口に関する要件に該当する者に限る。）
□宮崎県地域課題解決型起業支援事業費補助金の交付決定通知書の写し（起業した場合に限る。）
管理コード（宮崎県及び小林市使用欄）