様式第６号（第４条関係）
年　　月　　日
小林市長　様

所在地　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　

支援策活用証明書（移住支援金の申請用）

　下記のとおり相違ないことを証明します。

記

申請者名		
申請者住所		
申請者電話番号		
活用支援策名		
活用概要		
活用年月日		
就業形態
いずれかに○を付す	週20時間以上の無期雇用　　・　　自営 	
就業年月日		

　小林市ひなた暮らし移住支援金に関する事務のため、申請者の活用状況などの情報を、宮崎県及び小林市の求めに応じて提供することについて、申請者の同意を得ています。