様式第８号（第４条関係）
年　　月　　日　

　小林市長　　　　　様
申請者名　　　　　　　　　　　　
居住地　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　

就業時間の証明書（移住支援金（テレワーク）の申請（報告）用）

　下記のとおり事実であることを証明します。
記

就労開始日	年　　　月　　　日	
就労時間
（固定就労の場合）	合計時間	□　月間　　　□　　週間　　　　　　　　時間
　　　　　　　　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□　月間　　　□　　週間　　　　　　　　　日	
	平日　　　時　　　分　　～　　　時　　　分（うち休憩時間　　　　分）
土曜　　　時　　　分　　～　　　時　　　分（うち休憩時間　　　　分）
日祝　　　時　　　分　　～　　　時　　　分（うち休憩時間　　　　分）	
就労時間
（変則就労の場合）	合計時間	□　月間　　□　　週間　　　　　　　　時間
　　　　　　　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
	就労日数	□　月間　　□　　週間　　　　　　　　　日	
	主な就労時間帯	　　　　時　　　分　　～　　　時　　　分
　　　　　　　　　　　（うち休憩時間　　　分）	
就労実績
（直近３カ月）	年　　　月
日/月、　時間/月	年　　　月
日/月、　時間/月	年　　　月
日/月、　時間/月	
特記事項（備考）