様式第９号（第４条関係）
年　　月　　日　　

小林市長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　

事業承継支援証明書（移住支援金の申請用）

　下記のとおり相違ないことを証明します。

記

申請者名		
申請者住所		
申請者電話番号		
支援概要		
支援年月		
事業承継成立日		

　小林市ひなた暮らし移住支援金に関する事務のため、申請者への支援状況などの情報を、宮崎県及び小林市の求めに応じて提供することについて、申請者の同意を得ています。

（添付書類）
□事業承継計画書（別紙）

別紙

事業承継計画書

１　承継する事業の概要及び計画
(１)　企業・事業所の名称、代表者名

(２)　事業内容

(３)　事業の内訳
項　目	数量（面積）	金額（千円）	内　容	
設　備					
運　転					
合　計				

(４)　資金調達計画
資金調達内容	金額	備考
（借入先・借入条件等）	
自己資金	千円		
借入金	千円		
合計	千円		

２　申請者の現況
(１)　事業を承継する企業・事業所との関係

(２)　事業承継の合意日

(３)　事業承継の時期