様式第５号（第４条関係）
年　　月　　日　

　小林市長　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　

就業証明書（移住支援金（テレワーク）の申請用）

　下記のとおり相違ないことを証明します。

勤務者名		
勤務者住所
（移住前）		
勤務者住所
（移住後）		
勤務先部署の
所在地		
勤務先電話番号		
移住の意思	　所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない。	
雇用形態	週20時間以上の無期雇用	
交付金による
資金提供	勤務者にデジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレワーク型））又はその前歴事業による資金提供をしていない	

　宮崎県ひなた暮らし実現応援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、宮崎県及び小林市の求めに応じて提供することについて、勤務者の同意を得ています。