様式第12号（第８条関係）
年　　月　　日　

　小林市長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

変更等届出書

　　　　年　　月　　日付け第　　　号で交付決定のあった小林市ひなた暮らし移住支援金について、次のとおり変更が生じたので、小林市ひなた暮らし移住支援金交付要綱第８条の規定により届け出ます。

区　分	変更日	備　考	
□　転職
□　退職
□　転居（市内）
□　転居（市外）
□　その他
（　　　　　　）			

			

			
			
※　区分欄は、該当事項にレ印をしてください。
※　変更内容を証明する書類を添付してください。