様式第３号（第４条関係）

個人情報の取扱いに関する同意書

　小林市が、移住支援金に係る私の個人情報について、移住支援金の適切な交付等のために、住民基本台帳の閲覧その他の方法により確認すること及び宮崎県その他の都道府県において実施する移住支援金にかかる事業の円滑な実施若しくは国への実施状況の報告等のため、国、宮崎県、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又はこれらの機関の確認に供することに同意します。

　　年　　　月　　　日

小林市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
（自署）