様式第3号(第12条関係)
入札参加届出書(申請書)〈単体等〉	
案件名称	令和7年度（繰越）　健幸のまちづくり拠点施設整備事業　外構工事　4工区	
場所	小林市総合運動公園	

　上記の調達案件に係る入札に参加したいので届出(申請)します。
　なお、公告に掲げる欠格要件のいずれにも該当しないことを誓約します。

　令和　　年　　月　　日

所在地(住所)　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称(氏名)　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　 代表者氏名　      　　　　　　　　　  　 　　
小林市長　　　　　　　　　　様	
入札参加者連絡先	電話番号	　	
	ファックス番号	　	
	E-mail	　	
入札参加届出書(受付書)	

　上記入札参加届出書を受付けいたしました。

　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　小林市　　小林市長　　宮原　義久　　　印

所在地(住所)
商号又は名称(氏名)
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　様	
　(注)正副2部提出すること。