様式第9号(第17条関係)

主任(監理)技術者等の資格・工事経験調書〈単体等〉

会社名　　　　　

配置予定技術者氏名	　	　	
生年月日	　	　	
採用年月日	　	　	
最終学歴	　	　	
法令による資格・免許	資格の名称
取得年月日
登録番号	資格の名称
取得年月日
登録番号	
工事経験の概要	工事名	　	　	
	発注機関名	　	　	
	施工場所	(都道府県・市町村名)	(都道府県・市町村名)	
	契約金額	　	　	
	工期	　	　	
	従事役職	現場代理人・主任(監理)技術者・その他の技術者(職名等)	現場代理人・主任(監理)技術者・その他の技術者(職名等)	
	工事内容	　	　	
　手持工事の状況	工事名	　	　	
	発注機関名	　	　	
	役職名	　	　	
	引渡(完成検査)予定年月日	　	　	
備考	　	

注1　公告に掲げる同種工事の要件を満たす工事の経験を記載すること。
　2　記載した工事についてCORINS登録した工事カルテの写しを添付すること。ただし、CORINS登録していない工事については、請負契約書の写し又は発注者の証明書及び工事の内容並びに引渡しが完了したことが確認できる書類(工事完成検査書)を添付すること。ただし、総合評価落札方式の入札に参加した場合、当該工事が技術資料に記載された工事と同一のものである場合、その旨を備考欄に記載し、工事カルテ等の添付は要しない。
　3　共同企業体(JV)での施工実績を記載する場合において、CORINS登録していない工事については、JV協定書の写しを添付すること。
　4　手持工事とは、現在施工中の工事のうち、本工事の配置予定者が当該工事の監理技術者、主任技術者又は現場代理人等となっているもののことをいう。なお、手持工事の引渡(完了検査)日が本工事の開札日以降となる場合、備考欄に対応等を記入すること。
　5　複数の配置予定技術者を記載する場合は、契約日までに1人を選択すること。なお、契約締結後の配置技術者の変更は、当該技術者の死亡、退職又は休職の場合を除き、原則として認めないので留意すること。
　6　配置予定技術者は直接的かつ恒常的な雇用関係にある者で、かつ開札日時点で3月以上の雇用関係にある者に限る。
　 　なお、要件確認書類として、監理技術者資格証(平成16年3月1日以降に交付を受けた者は、監理技術者講習修了証も添付すること。)、健康保険被保険者証又は市民税・県民税特別徴収額の決定・変更通知書(納税義務者用)の写しのほか、他に指示する資料を添付すること。
　7　JVでの入札参加資格確認申請の場合は、各構成員についてこの調書を作成すること。
　8　施工実績を必要としない技術者については、「工事経験の概要」欄を記入する必要はない。