様式第11号(第10条関係)
整理番号	　	受益者番号	　

公共下水道事業受益者変更申告書

年　　月　　日　
　小林市長　様

旧受益者　住所　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
新受益者　住所　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
家屋所有者　住所　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　
(家屋所有者と受益者が異なる場合に記入)氏名　　　　　　　　印　

　下記の家屋について、受益者に変更があったので申告します。
	
所在地コード	所在地名	地番	異動の原因及びその年月日	備考	
　	　	　	売買・相続・譲渡・その他	　	
			　　　年　　　月　　　日		
　	　	　	売買・相続・譲渡・その他	　	
			　　　年　　　月　　　日		
　	　	　	売買・相続・譲渡・その他	　	
			　　　年　　　月　　　日		
　	　	　	売買・相続・譲渡・その他	　	
			　　　年　　　月　　　日		
住所・氏名の変更	区分	住所	氏名	
	新	　	　	
	旧