様式第2号(第4条関係)

申請資格に関する申立書

年　　月　　日　　

　　小林市長　　　　　様

法人・団体名　　　　　　　　　　　
法人・団体所在地　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　印　　

　　小林市公の施設に係る指定管理者の指定の手続等に関する条例第3条の規定による指定管理者の指定を受けたいので、(公の施設の名称)の指定管理者の募集に係る申請書類について、同条例施行規則第4条第2項の規定により、下記のとおり申し立てます。

記

　1　次の事項のいずれにも該当しません。
　　(1)　地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の4第2項(同項を準用する場合を含む。)の規定により本市における一般競争入札等の参加を制限されているもの
　　(2)　地方自治法(昭和22年法律第67号)第244条の2第11項の規定による指定管理者の取消しを受けたことがあるもの

　2　次の書類については提出できないので、その理由を申し立てます。