様式第１号(第５条関係)

小林市児童センター利用許可申請書

年　　　月　　　日　

小林市長　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

責任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり利用許可について申請します。

利用目的		
利用区分	（　　　）中央

　（　　　）西小林	遊戯室	集会室	図書室	研修室	
利用日時	年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日	時　　　分　から　　　時　　　分まで
時　　　分　から　　　時　　　分まで
時　　　分　から　　　時　　　分まで
時　　　分　から　　　時　　　分まで	
利用人員予定		

※利用時間は午前９時から午後９時までです。
※西小林児童センターに研修室はありません。