様式第1号(第6条関係)
家庭生活支援員派遣対象家庭登録申請書
年　　月　　日
　小林市長　　様
申請者　　氏名　　　　　　　　　

　小林市ひとり親家庭等日常生活支援事業実施要綱第6条第1項の規定により、家庭生活支援員派遣対象家庭として登録されるよう申請します。また、資格・費用負担額の認定に必要な公簿を閲覧されることに同意します。
記
区分	母子家庭・父子家庭・寡婦		
申請者の状況	フリガナ	　	性別	生年月日	　　年　　月　　日(　歳)	
	氏　名	　	男・女			
				電話番号	(自宅)
(携帯)	
	住　所	〒　　　　　―	
	勤務先名		勤務先
電　話		
家族の状況	氏名	続柄	性別	生年月日(　歳)	職業・学校等	備考	
	　	本人	男・女	　	　	　	
	　	　	男・女	　	　	　	
	　	　	男・女	　	　	　	
	　	　	男・女	　	　	　	
	　	　	男・女	　	　	　	
	　	　	男・女	　	　	　	
申請者等の前年の所得金額
(1月から7月までの間にあっては、前々年)	利用者
利用者以外	児童扶養手当受給
【有の場合、証書番号】	　無
　有【　　　　　　　　】	
緊急連絡先	氏名(続柄)	(　　　)	電　話	　	
	住　所	　	
【太枠内のみご記入ください。】　※　登録申請の際には、戸籍謄本・所得課税証明書・児童扶養手当証書等を添付すること。
　※処理欄(下記欄以降には記入しないで下さい。)
確認欄	　			
　課税状況と相違なし　確認(有・無)
　住民票と相違なし　　確認(有・無)	【添付書類】
□戸籍謄本　□所得課税証明書(　　年度)
□児童扶養手当証書(写し)
□その他(　　　　　　　　　　　　　　)