様式第1号(第6条関係)
ファミリー・サポート・センター入会申込兼登録申請書
年　　月　　日　
まかせて・おねがい・両方会員	会員種別	1　利用　2　援助　3　両方	会員番号	　	地区	　	
	フリガナ
氏名	　	年　　月　　日生
(　　歳)	
	住所	〒

TEL(携帯)
FAX	緊急連絡先	1
TEL	
	職業	1　自営業
2　フルタイム
3　パートタイム
4　無職	勤務先

TEL		2
TEL	
					3
TEL	
おねがい・両方会員	援助を申込む子	フリガナ
氏名	保育所・幼稚園・小学校	病歴・アレルギー等	
		年　月　日生	年　組　	　	
		年　月　日生	年　組　	　	
		年　月　日生	年　組　	　	
	特に注意して欲しいこと	　	
	かかりつけの医療機関等	TEL	
まかせて・両方会員	資格・免許等	1　自動車運転免許　2　保育士　3　小中学校教諭　4　看護師
5　保健師　6　ヘルパー(1・2級)　7　その他(　　　　　　　)	
	援助できる時間帯	時間帯	日	月	火	水	木	金	土	援助できる内容	
		～	　	　	　	　	　	　	　	1　乳幼児の保育
2　児童の保育
3　保育所等の送迎
4　その他(　　　　)	
		～	　	　	　	　	　	　	　		
		～	　	　	　	　	　	　	　		
										送迎可　　□
任意保険　□	
		～	　	　	　	　	　	　	　		
	同居の家族及び年齢	配偶者　　　　あり・なし
子　　　　　　歳　　　　　　歳
その他	特記事項	
			　	
	　　講習会参加状況	　		

(裏)

同意書

　小林市ファミリー・サポート・センター(まかせて・おねがい・両方)会員として入会を申し込みます。なお、入会に当たり提供した個人情報は、センター事業のために利用し、又は当該事業に関係するものに情報提供することに同意します。
　また、会員間で行う相互援助活動は、会員間の準委任契約に基づくものであり、相互援助活動中に生じた事故及び金銭の授受等についての一切のトラブルは当事者である会員相互間において解決するものとし、市及びセンターはその責めを負わないことに同意します。

年　　月　　日