様式第５号（第５条関係）

事業予定地の概要

事業予定地住所	小林市	
※位置図を添付してください。

１　土地の概要（□有　　□無）
所有者	所有者名	
	所有者住所	
面積	㎡	登記地目		現況地目		
現在の利用状況		
賃貸借契約・使用貸借契約	□契約済み　　□未契約（　　　　　　年　　　月契約予定）
※契約済みの場合は、契約書の写しを添付	

２　建物の概要（□有　　□無）
所有者	所有者名	
	所有者住所	
概要	延べ面積	㎡	現在の用途		
	築年数	年	構造		
賃貸借契約・使用貸借契約	□契約済み　　□未契約（　　　　　　年　　　月契約予定）
※契約済みの場合は、契約書の写しを添付	

３　所有者の同意（未契約の場合のみ記載）
　　上記の（□土地　□建物）について、（□賃貸借契約　□使用貸借契約　を交わす予定）であることを認めます。
　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　（所有者）住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　氏名又は代表者職名　　　　　　　　　　㊞