様式第３号（第５条、第９条関係）

収支予算書（変更後収支予算書）
１　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　分	金　　額	備　　考	
自己資金	円		
借入金	円		
市補助金	円		
市上乗せ補助金	円		
	円		
合計	円		

２　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　分	内　　容	金　　額	備　考	
補助対象経費			円		
			円		
			円		
			円		
			円		
			円		
			円		
			円		
	小計	円		
（初期投資費用のみ）
上乗せ補助対象経費			円		
			円		
			円		
			円		
			円		
			円		
			円		
	小計	円		
（自己資金ほか）
補助対象外経費			円		
			円		
			円		
			円		
			円		
	小計	円		
合計	円		
※支出の区分及び内容は、できるだけ詳細に記載してください。
※ふるさと未来投資家に継続して関心を持ってもらう仕組みや返礼に係る費用についても補助対象経費としますが、ふるさと納税の趣旨（総務省通知）に逸脱すると認められるものについては原則対象外となります。
※ふるさと起業家等起業支援事業に係る申請の場合は、別途収支計画書（最低５年以上）を添付してください。
※積算に係る見積書の写しを添付してください。