様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　

小林市ふるさと起業家・団体等支援事業認定申請書

　小林市長　様

　　　　　　　　（申請者）住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　氏名又は代表者職氏名　　　　　　　　　㊞　　
　　　　　　　　　　　　　代表者住所
　　　　　　　　　　　　　代表者生年月日　　　　　　年　　　月　　　日

　小林市ふるさと起業家・団体等支援事業の認定を受けたいので、小林市ふるさと起業家・団体等支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。
　また、同要綱第２条に規定する補助対象者の要件に該当していることを誓約するとともに、自身の該当要件の状況について市が調査することに同意します。

記

事業名称	

補助対象事業区分	□ふるさと起業家等新規起業支援事業
□ふるさと起業家等既存事業拡充支援事業
□ふるさと活性化団体等支援事業	
事業の目的及び概要

※必要に応じて提案資料等を添付すること。	

	
事業実施予定期間	事業着手予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
	事業完了予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
寄附目標額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　　　（担当者連絡先）
担当者職氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ：　　　　　　　　　　　ＦＡＸ：　　　　　　　　　　　　
Ｅ-ｍａｉｌ：